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01.09.2015

Consejos médicos

Epilepsia en el adulto mayor. Parte 1

Desde las últimas décadas la epilepsia en el anciano arroja cifras crecientes de incidencia y morbimortalidad, lo que se traduce en un significativo problema sociosanitario. Luego de los ataques cerebrovasculares y las demencias, la epilepsia se constituye como la alteración neurológica más frecuente en el adulto mayor. Por consiguiente, SUAT te acerca información actualizada sobre esta patología.

Estudios epidemiológicos demuestran que el comienzo de la epilepsia es más habitual en el anciano que en cualquier otro grupo etario; la prevalencia es cercana al 1,5% -es decir, aproximadamente el doble en comparación con el adulto joven- y la cifra se incrementa en las personas que están institucionalizadas. Entre los factores de riesgo relacionados con la presentación de las crisis, el más significativo es el antecedente de accidente cerebrovascular -del 30 y al 50% de los casos-; esta patología multiplica por 20 la posibilidad de que se produzca una crisis epiléptica y por 17 de que se repitan. Asimismo, la hipertensión arterial, la dislipemia y la diabetes son consideradas como factores de riesgo.

Básicamente, las crisis se producen cuando existe un desequilibrio entre la inhibición y la excitación de las neuronas. El predominio de alguno de estos aspectos, ya sea por inhibición insuficiente o por excitabilidad elevada, desencadena cambios neuronales de forma aberrante e incontrolada; estos aspectos determinan, simultáneamente, descargas neuronales durante un tiempo suficiente como para provocar una crisis epiléptica.

Causas de la enfermedad

Es fundamental diferenciar entre las causas de la crisis y de la epilepsia. Muchas condiciones clínicas pueden originar crisis epilépticas, desde alteraciones metabólicas y cardiorrespiratorias hasta el consumo de alcohol, entre otras.

El accidente cerebrovascular es la principal causa relacionada con las crisis epilépticas. Los procesos que suelen originar las crisis son los eventos hemorrágicos, sobre todo el hematoma subdural, la hemorragia subaracnoidea y la hemorragia intraparenquimatosa; los procesos isquémicos, como el infarto cerebral, tienen menores implicancias. Las crisis epilépticas pueden aparecer en un período temprano -antes de transcurridas las dos semanas desde el accidente cerebrovascular- o en forma más tardía. En el caso de las tempranas, éstas ocurren con mayor frecuencia dentro de las primeras 48 horas y pueden presentarse aisladamente hasta en el 6% de los casos, son de peor pronóstico y su aparición se vincula a la gravedad del accidente cerebro vascular (ACV).

Otras de las causas comunes son los tumores cerebrales -tanto primarios como metastásicos-, los traumatismos cráneoencefálicos -los que presentan mayor riesgo de epilepsia- y la enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, del 30 al 50% de los casos no se identifica la causa, por lo que reciben el nombre de criptogenéticas.

Manifestaciones clínicas

Las crisis epilépticas en los ancianos presentan ciertas peculiaridades: la mayoría es focal, originada en los lóbulos frontales y parietales, y en menor medida en los temporales. Además, predominan las crisis motoras y tónicas -cambios en el tono muscular-, mientras que las más usuales son las crisis focales complejas, las cuales suelen ser cortas y con cuadros postconvulsivos de confusión prolongados. En ocasiones, el período posterior a la convulsión puede ser muy prolongado, incluso durar días, simulando una alteración cognitiva de otro origen.

Diagnóstico y exámenes paraclínicos

Luego de que la persona experimenta dos o más crisis, generalmente se realiza el diagnóstico de epilepsia. Para que se efectúe en forma correcta es sumamente importante la información que proporciona la persona, así como también la que brinda un testigo presencial. También hay que considerar si existieron manifestaciones subjetivas previas a la crisis -denominadas auras-, la duración, y el período post crítico; con esos datos se puede clasificar el tipo de crisis. Asimismo, se debe precisar el número y la frecuencia, los momentos del día en que ocurren e intentar identificar los desencadenantes.

En cuanto a los exámenes paraclínicos, se necesitarán dos estudios para poder confirmar el diagnóstico: el electroencefalograma (EEG) y una técnica de neuroimagen.

El EEG común o el video EEG son técnicas que registran la actividad epileptógena del cerebro a través de las descargas que éste produce; suele aplicarse en el intervalo entre las crisis y si se registra una de éstas, entonces el diagnóstico es definitivo. Hay que tener en cuenta que la ausencia de anomalías durante el registro EEG no descarta la posibilidad de epilepsia; por este motivo, se recomienda realizar un estudio al inicio de la enfermedad y continuar con seguimientos periódicos cada seis a 12 meses. Ante cualquier variación en la frecuencia o tipo de crisis, se debe repetir el estudio.

Tratamiento

La crisis epiléptica es una situación que alarma a todas las personas que la presencian. Por tal motivo, es primordial estar informado sobre la forma correcta de proceder: asegurar la indemnidad de la vía respiratoria de la persona afectada, para lo cual hay que colocarla en decúbito lateral -es decir, de costado- con el fin de prevenir aspiraciones de un posible vómito, y con la ayuda de un pañuelo se deben eliminar las secreciones de la cavidad bucal, así como también extraer las prótesis dentarias. Además, se deben desabrochar el cinturón y el cuello de la camisa. La lista de consejos también incluye la colocación de una prenda de vestir doblada debajo de la cabeza de la persona afectada para poder amortiguar los posibles golpes contra el suelo. Dado que una crisis cede de uno a tres minutos, no se aconseja llevar al individuo a un servicio de urgencia, pero luego de realizadas las maniobras ya mencionadas se deberá solicitar asistencia a un servicio de emergencia móvil. Superado el período post crítico -se reitera que puede ser prolongado-, es posible que presente cefalea, cansancio, dolor muscular y deseos de dormir.

El estado de mal epiléptico merece una mención especial: su definición incluye la aparición de crisis prolongadas o repetidas más allá de 30 minutos de duración, sin períodos intercríticos en los que se recupere la conciencia. Esta situación debe ser tratada, además de las medidas anteriormente referidas, con fármacos para poder evitar que se produzca un trastorno cerebral permanente, así como también la internación en unidades especiales para pacientes críticos.

En una segunda entrega, SUAT te proporcionará toda la información referida al tratamiento farmacológico de la epilepsia en el adulto mayor.

Dr. Oscar López

Médico de SUAT

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