El término deterioro cognitivo leve se ha utilizado para hacer referencia a una afectación cognitiva de baja intensidad; sin embargo, actualmente tiene un significado mucho más concreto que consiste en un proceso esencial e intermedio entre vejez y demencia. Conceptualmente el DCL se solapa, en un extremo, con la normalidad y, en el otro, con la demencia. Se trata de una forma de presentación clínica transicional entre los cambios normales del envejecimiento y la demencia -en su etapa más precoz-; solamente constituye una condición clínica y un estadio cognitivo y comportamental.

Es esencial aclarar que puede ser reversible -regresar a la condición de normalidad- cuando los síntomas son productos de factores tratables.

El paciente con DCL se caracteriza por presentar déficits en una o más funciones cognitivas superiores mientras mantiene la independencia en las actividades de la vida diaria. En este punto, es necesario dar a conocer la clasificación de esta enfermedad propuesta por Petersen et al para obtener una mejor comprensión:

1) DCL amnésico de dominio único: Afectación exclusiva de la memoria.

2) DCL amnésico multidominio: Alteración de otras funciones, además de la memoria, que van desde el lenguaje hasta las capacidades ejecutivas, entre otras.

3) DCL no amnésico: Sucede cuando repercute exclusivamente en una función que no es la memoria.

4) DCL no amnésico multidominio: Alteración de más de una función, exceptuando la memoria.

La importancia de una adecuada captación del DCL radica en la posibilidad de implementar tratamientos farmacológicos eficaces pero, sobre todo, en el asesoramiento y apoyo psicológicos al paciente y a su familia, además de la toma de decisiones con respecto a sus planes de vida.

Epidemiología

Se estima que esta enfermedad afecta entre el 12 y el 18% de las personas de 65 años en adelante que no tienen demencia; también se conoce que existe una incidencia anual del 1% a partir de los 65 años. Alrededor del 12% de los casos, claramente amnésicos -aunque no son todos-, evoluciona anualmente hacia la demencia; en realidad, ya se trata de un proceso patológico cuando se encuentra bajo la franja de DCL. En los casos que evolucionan hacia la demencia se debe distinguir lo siguiente: poco más del 20% se desarrolla hacia formas "no-Alzheimer" de demencias, siendo la evolución por cuerpos de Lewy algo más frecuente que la demencia vascular. Por otro lado, el 5% mejora y alcanza niveles de normalidad; aunque también hay un porcentaje, aún no bien determinado, que mejora y luego empeora cuando se hacen seguimientos a largo plazo.

Diagnóstico y formas clínicas

La llamada "amnésica" es la que, primariamente, dio lugar al concepto de DCL. Es así que los criterios diagnósticos originales cuentan con un fuerte énfasis en la enfermedad de Alzheimer marcada por el déficit amnésico anterógrado:

1) Quejas de memoria, preferiblemente, confirmadas por un informante.

2) Pérdida de la memoria objetiva para edad y escolarización.

3) Funcionamiento cognitivo global intacto.

4) Sin repercusiones en las actividades de la vida cotidiana.

5) No reúne criterios para demencia.

Si el informante plantea que el paciente tiene trastornos de la memoria, aunque la propia persona no lo perciba, se considerará que forma parte de los criterios. Por lo tanto, hay que tener presente que la evaluación incluye tanto al paciente como a un tercero -el informante válido-; es así que en la entrevista con ambas personas se extraen los datos relacionados con las actividades diarias. La repercusión está estrechamente vinculada con las tareas que desempeña el individuo y está sujeta a su contexto socio-cultural: si continúa trabajando o no, si efectúa tareas de naturaleza intelectual o manual, si maneja dinero, etc.

La utilidad de los diferentes test de screenning cognitivos -como el MMSE y test del reloj- es casi siempre para la negativa; en cualquiera de los casos, para plantear DCL no puede haber alteraciones significativas o de lo contrario se trataría del inicio de una demencia. Por lo planteado anteriormente, el manejo de esas pruebas y su interpretación, en primera instancia, constituyen parte del proceso diagnóstico.

Rol de la imagenología y biomarcadores humorales

Si se efectúa el planteo de DCL de manera presuntiva en la clínica, luego de descartadas causas médicas y psiquiátricas, se tiene que realizar un estudio neuropsicológico. Es imprescindible mencionar que las imagenologías estructural -TAC o RMN- y funcional -SPECT o PET- aún no han sido determinantes en el diagnóstico positivo. La reducción volumétrica hipocámpica constituye, hasta el día de hoy, el biomarcador más consistente en el DCL para la enfermedad de Alzheimer; no obstante, su ausencia no descarta el diagnóstico. Con respecto a la neuroimagenología funcional, como la Tomografía por Emisión de Positrones (PET), se ha descrito una reducción del metabolismo de la glucosa en regiones temporales bilaterales.

Por otro lado, hay una serie de biomarcadores no imagenológicos con una dosificación anormal en el líquido céfalo-raquídeo que se asocia con la demencia. A pesar de que no son determinantes, sí se destaca la baja concentración en líquido céfalo-raquídeo de beta amiloide, aumento de la concentración total de tau, incremento de las concentraciones de la fosfo-tau o combinaciones de las tres. Otro factor que se está estudiando es la condición de portador de APOE4; por lo cual, no se recomienda la dosificación de apolipoproteína E en el paciente con DCL. Se puede decir que en ninguno de los casos se trata del uso clínico habitual, ni forman parte de los protocolos de evaluación a nivel asistencial.

Dado que la mayoría de lo ya planteado se encuentra en etapa de investigación, el uso en la clínica debe estar fundamentado en la relación costo-beneficio y posibilidades. Con respecto a la realidad uruguaya, según el caso clínico, se lleva a cabo una exhaustiva exploración neuropsicológica y clínica general, la RMN con estimación del volumen hipocámpico y estudio mediante SPECT -es una técnica disponible tanto en el sector público como privado que, al ser correctamente solicitada, puede contribuir con el diagnóstico y pronóstico-.

Tratamiento farmacológico y no farmacológico

En primer lugar, es primordial descartar causas reversibles -como fármacos inapropiados-, dosificar hormonas tiroideas -TSH, T3 y T4-, folatos, vitamina B12 y, por supuesto, realizar un control de los factores de riesgo cardiovascular. Si se llega a la conclusión de que no existen causas reversibles, habrá que aplicar medidas farmacológicas y no farmacológicas.

En cuanto al tratamiento farmacológico, se sabe que el ginkgo biloba, la vitamina D, la selegiline y la rasagilina no han demostrado tener un rol neuroprotector para la demencia. En relación a los inhibidores de la acetilcolinesterasa, el uso de donepecilo -10 mg/día- bajaría la tasa de conversión anual a la demencia en un 33%; asimismo, no hay reducción significativa del riesgo a los 36 meses.

Por otra parte, dentro de las medidas no farmacológicas se destacan las siguientes: estimular las actividades sociales, intelectuales y físicas. En la medida de lo posible, hay que promover cambios en el sistema de vida, trabajar sobre los factores estresógenos y mantener corregidos los factores de riesgo vascular -la hipertensión arterial, el colesterol, la diabetes y el abandono del consumo de tabaco-. En este aspecto, la participación de la Psicología es fundamental mediante técnicas específicas de psicoestimulación que pueden incidir en un adecuado manejo de la situación cognitiva.

Toma de decisiones

Si bien se trata de un problema ético, al paciente se le debe informar sobre los hechos a través de una manera adecuada por parte del profesional. La planificación vital y la toma de decisiones son de suma utilidad en cuanto al diagnóstico precoz de los deterioros cognitivos. El paciente precisa que ser seguido en forma regular, además de ser apoyado y contenido por el profesional porque es la persona capacitada para asumir esa responsabilidad.

En una próxima edición se dará a conocer más información relacionada con esta enfermedad. Recuerda que las quejas de memoria no deben considerarse parte de un envejecimiento normal. Por este motivo, SUAT te invita a que concurras con un experto si se presentan esos problemas.

Dr. Oscar López

Médico de SUAT