Clasificación
Los trastornos del sueño pueden ser por exceso -hipersomnia- o por defecto -insomnio-; el tipo de trastorno más común es el mencionado en segundo lugar. Se define insomnio a la incapacidad para iniciar el sueño, mantenerlo, ausencia de sueño reparador o insuficiente cantidad de tiempo de sueño; tiene lugar durante tres veces por semana, en un mínimo de un mes y con suficiente intensidad para provocar repercusiones psicofísicas. Al mismo tiempo, no debe ser consecuencia de un trastorno mental ni de efectos fisiológicos directos de una sustancia o enfermedad médica. El insomnio puede ser un marcador precoz de depresión, ansiedad generalizada o abuso de alcohol.
Desde el punto de vista epidemiológico, el insomnio se caracteriza por alguna de las siguientes características:
De esta manera, surgen diferentes tipos de insomnio: de conciliación, de mantenimiento y de despertar precoz. Por otro lado, es importante valorar la duración del insomnio para determinar si es: insomnio transitorio, de corta duración o insomnio crónico. En el primer caso no existen antecedentes de trastornos del sueño y no provoca repercusiones sobre la actividad diurna; se prolonga por menos de una semana y la causa suele ser una situación de estrés -cambios de domicilio o enfermedades agudas-. En el segundo caso, la duración no supera las cuatro semanas pero pueden aparecer ciertas repercusiones diurnas -como irritabilidad y cansancio- y, habitualmente, es provocado por un trastorno emocional de mayor duración o enfermedades agudas más severas; este tipo de insomnio puede tornarse crónico. El tercer caso es el insomnio que dura más de cuatro semanas y las repercusiones sobre la actividad del día son muy importantes; aparece como consecuencia de afecciones orgánicas fácilmente reconocible -incontinencia urinaria o fecal, dolor o síntomas de enfermedades crónicas-. Otra causa de este insomnio lo constituye el uso crónico de fármacos. Es necesario resaltar a los propios agentes hipnóticos que, mediante la utilización mantenida, modifica la estructura del sueño y se convierte en una causa de insomnio. Hay que destacar un subtipo de insomnio crónico que se denomina condicionado y es el que se presenta en sujetos con tendencia a dormirse ante determinadas situaciones -mirar la televisión o practicar lectura, por ejemplo-.
Con respecto a las hipersomnias, éstas pueden ser transitorias o permanentes y se manifiestan de varias formas: accesos de sueño varias veces en el día, alargamiento del período principal del sueño con despertar difícil, somnolencia diurna más o menos permanente o accesos de sueño con una duración aproximada de una semana -como los accesos de sueño estacionales-. La causa principal es el hipersomnio secundario debido, principalmente, a las alteraciones respiratorias durante el sueño: el síndrome de apnea obstructiva del sueño y el síndrome de resistencia de la vía aérea superior. El incremento acentuado de los trastornos respiratorios relacionados con el sueño -apnea, hipopnea y desaturación de oxígeno- se asocia con una elevada morbimortalidad cardiovascular, más aún si existe una enfermedad coronaria.
Otra manera singular de hipersomnia lo constituye el síndrome de piernas inquietas y se manifiesta cuando se registran más de cinco sacudidas por hora de sueño de alguna extremidad, seguidas cada una de un despertar. Constituye una sensación desagradable que obliga, con frecuencia, el abandono de la cama.
Enfoque diagnóstico
La valoración del insomnio en el anciano debe ser integral: una historia detallada del sueño y una exploración física completa. Existen pruebas complementarias como la polisomnografía que no está indicada en forma rutinaria, solamente en las siguientes circunstancias:
A. Cuando los síntomas apunten apnea del sueño.
B. Si el paciente experimenta excesivo sueño durante el día.
C. Los casos en los cuales los síntomas son crónicos y resistentes al tratamiento.
Este método permite evaluar la actividad física y cerebral del individuo mientras duerme, además de rastrear el motivo que origina la interrupción o imposibilidad de conciliar el sueño. Se registra el patrón de sueño mediante el análisis simultáneo durante una noche de la actividad eléctrica cerebral (EEG), los movimientos oculares (electro-oculografía), la actividad muscular (EMG), la respiración nasobucal y tóraco-abdominal, la actividad eléctrica cardíaca (ECG), la saturación transcutánea de oxígeno y los movimientos de las extremidades.
Tratamiento farmacológico y no farmacológico
Se aplica según la causa. Antes de iniciarse un tratamiento farmacológico hay que prescribir una serie de medidas definidas como "higiene del sueño". Primero se debe comenzar por el tratamiento no farmacológico. En muchas ocasiones estas medidas son suficientes para solucionar el problema (ver Tabla 2).
Tabla 2
Higiene del sueño
Se recurrirá al tratamiento farmacológico cuando fallen las medidas no farmacológicas. Algunas consideraciones a tener en cuenta son: que sea una solución transitoria y evitar las benzodiacepinas de larga duración. En la actualidad existen nuevos hipnóticos o de tercera generación, no benzodiacepínicos (zolpidem, zaleplon, zopiclona) de buena tolerancia en este grupo etario.
Mención especial merece el insomnio en los pacientes con demencia: presentan alteraciones de la integridad y la interactividad de los mecanismos cerebrales -por eso los trastornos del sueño son altamente prevalentes-. El deterioro del sueño aumenta al agravarse la demencia y va acompañado por un aumento de la somnolencia durante el día. En este caso, el abordaje terapéutico incluye medidas farmacológicas -los neurolépticos atípicos como la quetiapina, olanzapina y risperidona- y no farmacológicas.
SUAT te recomienda que prestes atención a los puntos explicados con anterioridad. Si persisten los problemas relacionados al sueño, no dudes en consultar con el especialista.
Dr. Oscar López
Médico de SUAT
