Aspectos epidemiológicos

La mayoría de las personas permanecen continentes hasta edades avanzadas. La continencia requiere del funcionamiento eficaz de las vías urinarias inferiores, de un nivel cognitivo y físico adecuado, además de una motivación y ambiente apropiado. Por lo tanto, la incontinencia urinaria (INU) no es una consecuencia normal del envejecimiento sino un problema común en ancianos con alteraciones funcionales, enfermedades concomitantes y uso de fármacos.

Varios estudios han determinado la prevalencia en la comunidad que oscila entre 30 y 40% en los ancianos que requieren internación y en las residencias esta cifra supera el 50%. Pese a estas cifras, es sorprendente el bajo índice de consulta médica -debido a la vergüenza o por falsas creencias-, ya que sólo un tercio recurre al médico.

Clasificación

Se las clasifica en función del tiempo de evolución: aguda o transitoria y crónica o persistente. La INU aguda se inicia de manera súbita, dura menos de cuatro semanas y suele relacionarse con una afección aguda claramente establecida; puede retroceder cuando se resuelve la enfermedad que la originó. La INU crónica se mantiene mas allá de un mes y no se relaciona con una enfermedad aguda. Dentro de esta INU existen cuatro tipos fundamentales: por esfuerzo, de urgencia, por rebosamiento y la funcional.

La INU de esfuerzo se caracteriza por la pérdida de pequeños volúmenes de orina que coinciden con maniobras que aumentan la presión intraabdominal -tos, estornudo, risa, adoptar la posición de pie-. En la INU de urgencia hay pérdida de grandes cantidades y está determinada por la incapacidad de retrasar la micción después de percibir el deseo miccional; es la más frecuente. La INU por rebosamiento sucede cuando existe pérdida de pequeñas cantidades de orina por aumento de la presión intravesical causada por grandes volúmenes de orina en la vejiga. La INU funcional no se relaciona con alteraciones del tracto urinario pero sí con la incapacidad o falta de motivación de usar el inodoro o un sustituto, ya sea por la presencia de trastornos mentales -demencias-, limitaciones funcionales -inmovilidad- o por barreras arquitectónicas.

Repercusiones y estudios paraclínicos

A nivel social se da que lleva al aislamiento y determina una sobrecarga del cuidador e institucionalización. Por otro lado, la presencia de INU aumenta la pérdida funcional, inmovilidad, dependencia y caídas. En relación a lo mental, favorece a la aparición de la depresión. En cuanto a lo físico, se desarrollan lesiones de la piel e infecciones urinarias. Y la lista no termina ahí porque genera alto costo dado que implica, en varias oportunidades, gastos en cuidadores, adaptaciones ambientales, fármacos y absorbentes.

Por otra parte, cuando se trata de los estudios paraclínicos se debe buscar la causa subyacente ante la presencia de una INU aguda. En las que son crónicas hay que contar con un examen de orina, función renal, calcemia y glicemia. Estudios específicos, como la urodinamia y la ecografía del aparato urinario, pueden ser necesarios para aclarar la causa.

Tratamiento y medidas generales

La mayoría de las personas con INU pueden ser tratadas exitosamente pero a los ancianos con cambios cognitivos o con alteraciones del movimiento no siempre se les puede ofrecer el tratamiento adecuado, aunque en todos los casos habrá algo para hacer y mejorar la calidad de vida. El orden de aproximación al manejo de la INU es integral -intervenciones psicológicas, "comportamentales", socioculturales y farmacológicas- y deben implementarse estrategias preventivas que ayuden a evitar la pérdida urinaria y el compromiso psicológico que suele acompañar al proceso. Las metas que se buscan son: disminuir el número de episodios y el volumen perdido, el control de los síntomas vesicales, evitar el residuo postmiccional y mantener seco al paciente. Vale tener presente la modificación del hábitat y del entorno, como por ejemplo: eludir barreras ambientales, adaptar el sanitario y disponer de sustitutos. En cuanto al manejo de fluidos hay que eliminar el consumo abundante de líquidos durante la tarde e ir al baño antes de acostarse a dormir; de esta forma, se disminuye la micción nocturna.

Por otra parte, el tratamiento comportamental es muy recomendable por tratarse de un método seguro, poco costoso, efectivo e involucra activamente al paciente. Las personas tratadas de esta forma empiezan a mostrar respuestas positivas desde el tercer día aunque se requerirá de varias semanas para el máximo beneficio; incluye entrenamiento vesical, horario miccional, ejercicios de Kegel.

Entrenamiento vesical: ayuda a aprender a prolongar la micción después de sentir el deseo miccional. Tiene mayor efectividad en INU de urgencia pero también se ha evidenciado en INU de esfuerzo.

Horario miccional: es más utilizado en las instituciones y en pacientes que tienen alteraciones cognitivas y, por lo tanto, favorece su cuidado. Lo que se pretende es que cada tres o cuatro horas el cuidador lo lleve al baño.

Ejercicios de Kegel: son útiles en el manejo de la INU de esfuerzo y en la de urgencia. Se basan en el incremento de la fuerza muscular, la resistencia uretral y su presión de cierre.

Fármacos y medidas quirúrgicas

Los medicamentos pueden reducir los síntomas aunque es difícil que curen la incontinencia y su uso es coadyuvante de las medidas generales. Para alcanzar eficacia óptima y minimizar efectos adversos hay que comenzar con dosis bajas y ajustarlas según las necesidades del paciente. Cuando sea posible, la medicación estará coordinada con el momento de la incontinencia -por ejemplo, solamente en la noche-; esto es crucial para que el individuo no se sienta incapacitado a la hora de realizar sus actividades habituales. El tratamiento en los ancianos requiere ser individualizado, dependiendo de las características cognitivas, motricidad, actividades de la vida cotidiana y el nivel de soporte social.

Las medidas quirúrgicas se aplican en pacientes con INU de esfuerzo por rebosamiento. Las medidas paliativas comprenden a los absorbentes y los colectores externos:

Tips para recordar

SUAT te recuerda que la situación de las personas con incontinencia urinaria ha evolucionado con el paso del tiempo y es imperativo tener una comunicación abierta al respecto. Existen muchas herramientas como para hacer de la vida diaria, de estos pacientes, un placer y no una agonía.

Dr. Oscar López

Médico de SUAT