Diagnóstico y factores de riesgo

Se realiza en la semana 24 de gestación a través de una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG), antes llamada curva de glucemia. Cuando la mamá tiene Diabetes Gestacional (DG) hay que comunicarle que a los 45 días luego del parto debe realizarse otra PTOG, para reclasificarse, con el fin de determinar si desaparece o persiste.

Entre los factores de riesgo se encuentran: la obesidad materna, los antecedentes en embarazos previos de DG, recién nacidos -de término- con peso de 4000 gr. y óbito fetal, también los antecedentes hereditarios como diabetes en familiares de primer grado. En la mayoría de los casos la DG comienza a desarrollarse en el tercer trimestre; si bien puede presentar complicaciones cabe destacar que no es una causa de malformaciones congénitas. La importancia de hacer conocer este tema es por la necesidad de obtener un diagnóstico precoz para poder tratar a la madre, ya que hay mayor probabilidad de morbilidad tanto en ella como en el feto y el recién nacido. Por supuesto que el aumento de la morbimortalidad se da en pacientes que no se diagnostican o no son tratadas. Por esta razón es necesario realizar la pesquisa a las embarazadas para detectar con tiempo esta asociación; de esta manera, el pronóstico del binomio madre-hijo será más favorable. La DG puede aparecer también en las embarazas que no presentan ningún factor de riesgo debido a que en el transcurso de la gestación se producen varias modificaciones metabólicas y existe una tendencia a elevar la glucemia o azúcar en sangre. En el caso de las embarazadas que ya eran pacientes diabéticas antes de la concepción, se habla de madres con Diabetes Pregestacional. La gran mayoría de estas mujeres presentan diabetes tipo 1 aunque en los últimos años se ha incrementado el número de diabéticas tipo 2 que se embarazan. En este grupo, la alteración de la tolerancia a la glucosa puede producir complicaciones durante toda la vida intrauterina; es por eso que a toda mujer en edad genital activa con diabetes tipo 1 y 2 hay que hacerle hincapié en la planificación del embarazo.

La hiperglucemia crónica -el aumento del azúcar en la sangre en forma mantenida- afecta a todo el organismo y más aún cuando la paciente diabética se embaraza; es por eso que puede cursar con malformaciones.

El descontrol metabólico mantenido facilita el envejecimiento prematuro de la placenta y esto suscita que el crecimiento y desarrollo del feto sea deficiente provocando parto prematuro y bajo peso al nacer o una situación mayor como es la muerte del feto. Por este motivo la palabra planificación debe ser tenida en cuenta por estas futuras madres. Será fundamental analizar con la paciente cuándo será el mejor momento para el embarazo y cómo prepararse considerando su actividad física y laboral. El buen control metabólico antes, durante y al momento del parto es crucial. Gracias a ese control el embarazo transcurrirá de manera similar al de una mamá sin diabetes.

Embarazadas con diabetes tipo 2 y su atención

En general estas pacientes presentan sobrepeso u obesidad, son sedentarias y pueden tener aumento del colesterol y de los triglicéridos -hipertrigliceridemia-. Si bien no se indicará un plan de alimentación para disminuir de peso durante el embarazo sí se puede hacer en los meses previos a la concepción; aquí radica la gran importancia de la planificación, ya que el peso materno antes de la gestación tiene fuerte relación con el peso fetal al nacer. Existe una serie de comorbilidades que posee la diabética tipo 2 y que aumentan con el embarazo; si la paciente antes de embarazarse presenta hipercolesterolemia o aumento del colesterol y de los triglicéridos es oportuno que los disminuya porque es nocivo para el binomio madre-hijo. Por todo lo mencionado es de suma importancia que la paciente consulte con los especialistas antes de la gestación, tales como el oftalmólogo y el cardiólogo. Es frecuente que la paciente con diabetes tipo 2 sea hipertensa; si está recibiendo antihipertensivos tendrá que suspenderlos y habrá que indicarle los que son apropiados para el embarazo como la alfa metil dopa.

Existen síntomas que pueden ser predictores de una diabetes tipo 2, como por ejemplo:

- Previo al embarazo la mujer presenta glucemias de ayuno alteradas -entre 100 y 125 mg/dl- en varias oportunidades.

- Cuando el diagnóstico se realiza antes de la semana 20 de gestación.

- Persistencia de la diabetes luego del post parto inmediato.

- Complicaciones crónicas del tipo de retinopatía, esto hace presuponer que la paciente es portadora por lo menos desde hace cinco años atrás.

Si a la madre se le diagnostica diabetes gestacional o pregestacional es fundamental la formación de un equipo multidisciplinario. En las embarazadas con diabetes pregestacional es necesario contar con un oftalmólogo que tenga experiencia en diabetes -mediante un simple examen, como el fondo de ojo, se puede realizar el diagnóstico-. Eventualmente, según la historia clínica, se concurrirá al nefrólogo.

Modificaciones metabólicas en el embarazo

En el transcurso de un embarazo normal tiene lugar una serie de modificaciones hormonales que se pueden dividir en dos períodos:

- Desde el comienzo hasta la semana 20.

- Desde la semana 20 hasta la 40.

Los avances en relación al conocimiento fisiopatológico de las complicaciones que presenta la paciente embarazada con diabetes y su recién nacido ha permitido la obtención de un resultado favorable en la mayoría de los casos. Esas variaciones metabólicas se deben a: la secreción de hormonas placentarias, de la hipófisis anterior, corteza adrenal y del páncreas, además de los nutrientes aportados por transferencia placentaria.

En las primeras semanas el metabolismo de los hidratos de carbonos de la madre se modifica porque existe mayor secreción de hormonas, como los estrógenos y la progesterona. Éstas estimulan la secreción de insulina, lo que favorece la formación de glucógeno hepático a partir de la glucosa que circula por la sangre; el azúcar en la sangre tiende a disminuir y alcanza niveles normales. Como consecuencia de estos procesos se reducen los niveles de glucosa plasmática en ayunas. A partir de la semana 20 se produce un proceso inverso porque el metabolismo hidrocarbonado se modifica y presenta tendencia progresiva a la resistencia a la insulina. Se ha visto que en esta segunda mitad del embarazo hay una variación de los niveles de hormonas que aumentan la glucemia en la sangre y se oponen a la acción de la insulina denominadas: lactógeno placentaria, cortisol, progesterona y glucágon. Éstas imprimen la característica de esa etapa que es el aumento progresivo de la resistencia a la insulina. La secreción de insulina puede ser normal o alta pero las células no responden a ésta, por eso existe la llamada insulino resistencia; es decir, hay insulina pero no está apta como para actuar en la célula. Esta dificultad en la acción de la insulina en abrir la puerta de la célula se debe a que existe una disminución de los receptores en las células -candado-, para la insulina en las células del tejido adiposo o adiposito -son las células de la grasa-, del tejido muscular y del hígado; el proceso se da porque la célula está intoxicada por la hiperglucemia -existe mucha azúcar circulando en la sangre- y a eso se le llama glucotoxicidad. Se ha encontrado una reducción de la sensibilidad a la insulina por parte de la célula de más del 50% durante el tercer trimestre, comparado con el primero. Otro factor que contribuye al aumento de la resistencia a la insulina es la elevación de los ácidos grasos libres provenientes de la destrucción de las grasas denominada lipólisis; es una intoxicación de la célula por las grasas libres -lipotoxicidad-. Estos cambios son los responsables de la tendencia a la hiperglucemia, lipólisis -aumento de ácidos grasos libres- e hipercetonemia -incremento de los cuerpos cetónicos o cetona- existente en este período. El cortisol y la hormona lactógeno placentaria son diabetogénicos y el momento de su máximo efecto se manifiesta en la semana 26 de gestación. La progesterona es otra hormona antiinsulina que ejerce su máximo de acción en la semana 32. Por lo dicho anteriormente, las semanas 26 y 36 son de gran trascendencia desde el punto de vista metabólico y es por eso que se realiza el estudio del metabolismo hidrocarbonado. Por esta razón la PTOG se solicita a las 24 semanas. En la embarazada normal la célula beta responde a la resistencia insulina aumentando la secreción de insulina de 1,5 a 2,5 veces. Esta hiperinsulinemia fisiológica es la que permite mantener los valores de glucemia dentro de límites normales. Por lo ya expuesto se concluye que el embarazo crea un estado de resistencia insulinica pero solamente cuando esta situación se combina con una sireducción de la capacidad secretoria de la célula beta se produce la diabetes gestacional.

En la próxima actualización podrás encontrar más información sobre este tema.

Dra. Susana Scarone

Endocrinóloga SUAT

http://www.suat.com.uy/consejo-medico/80-diabetes-gestacional-parte-2/

http://www.suat.com.uy/consejo-medico/87-diabetes-gestacional-parte-3/