En primer lugar, es fundamental entender la diferencia existente entre la hemorragia digestiva alta y la baja: la primera hace referencia al sangrado que proviene del esófago, estómago o duodeno; mientras que la segunda es cuando ese sangrado se produce en forma distal al duodeno involucrando el intestino delgado, grueso y sector anal. Para comprender mejor esta afección, en la edición actual se abordará con detenimiento la hemorragia digestiva alta (HDA).

El 63% de los casos de esta enfermedad ocurre en personas mayores de 60 años, y el 28% en mayores de 80. La mortalidad global ha permanecido estable en las últimas décadas -alrededor del 10%-, disminuyendo en los adultos jóvenes pero aumentando en los octogenarios. La edad, la comorbilidad -asociación de enfermedades-, el consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), la gravedad del cuadro y la recidiva de la hemorragia se han asociado con mayor mortalidad.

Cuadro clínico y causas

El sangrado digestivo agudo o crónico en el anciano puede ocasionar dificultades diagnósticas y terapéuticas; esto se debe en parte a que el sangrado agudo es más abundante y sostenido, ya que la arterioesclerosis subyacente hace difícil la hemostasia a nivel de las pequeñas arterias. Por otro lado, las respuestas fisiológicas a la enfermedad se modifican en la edad avanzada determinando una compensación más lenta y deficitaria.

Los síntomas dependen de la cantidad de sangre perdida, del tiempo de evolución y de las afecciones asociadas. La forma de presentación más frecuente de HDA aguda es con melenas -es decir, materias negras y brillantes como alquitrán- y la hematemesis -lo que se traduce en sangre roja por la boca precedida de náuseas-. Se considera que para que exista una deposición melénica, es necesaria una pérdida de sangre superior a 50 mililitros. En tanto, una hemorragia severa puede descompensar enfermedades crónicas -como la insuficiencia cardíaca y renal-. El sangrado crónico se da en forma continua o intermitente y no es visible a nivel macroscópico. En este caso, se registrarán síntomas y signos de anemia: debilidad muscular, dificultad para realizar actividades de la vida diaria, alteraciones de la memoria, trastorno de la marcha, caídas, y palidez de la piel y mucosas. Además, es habitual un cuadro con confusión, anorexia, pérdida de peso o síntomas secundarios al síndrome anémico.

En cuanto a las causas de HDA, aunque son numerosas también se registran diferencias significativas entre los países y las áreas geográficas; sin embargo, las más frecuentes aparecen a continuación: la afección ulcerosa gástrica y duodenal, las gastritis agudas y crónicas, y la esofagitis. Por otra parte, la enfermedad cancerosa y las varices esofágicas son las menos habituales.

Exámenes paraclínicos

Es esencial efectuar un hemograma con el fin de valorar el grado de anemia que ha generado el sangrado, sabiendo que en las primeras horas los resultados no son tan precisos. Concomitantemente, se deben hacer estudios de la coagulación y exámenes de valoración de la función renal y hepática. Debido a que la localización del sangrado no puede hacerse solamente con los elementos clínicos, se tienen que emplear métodos paraclínicos invasivos.

En este sentido, la endoscopia -fibrogastroduodenoscopia (FGC)- es el método más exacto para precisar el diagnóstico topográfico de la lesión y su causa, además de posibilitar acciones terapéuticas y proporcionar información sobre la lesión sangrante y de otras potencialmente sangrantes.

Tratamiento y pronóstico

En primera instancia hay que aportar líquidos intravenosos y, eventualmente, transfusiones de sangre tomando en cuenta la severidad de la hemorragia. De acuerdo a la o las causas del sangrado, se recurrirá a tratamientos endoscópicos, quirúrgicos y/o el uso de antiácidos -como los inhibidores de la bomba de protones-.

Con respecto al pronóstico, a pesar de los avances diagnósticos y terapéuticos, la mortalidad por hemorragia digestiva aguda en el adulto mayor sigue siendo elevada; principalmente, debido al cuadro clínico atípico y por las patologías asociadas preexistentes. Sin embargo, a la edad per se no se la considera como una limitante para la aplicación de determinados procedimientos quirúrgicos.

En la próxima entrega se hará hincapié en la hemorragia digestiva baja con el fin de conocer sus características, causas y tratamiento. SUAT te propone que consultes con un médico si presentas dudas en relación con la temática planteada.

Dr. Oscar López

Médico de SUAT